Borang Pendaftaran Keahlian - Bayaran Online

ECG Capital Sdn. Bhd. (1555574-H)

General Enquiry: admin@temancare.com.my
Submission: submission@temancare.com.my

Nyatakan Pasangan –

Bahagian A

Maklumat Penting

Sila lengkapkan borang ini dengan mengisi semua maklumat dengan tepat.
Isi dengan menggunakan HURUF BESAR / CAPS LOCK
Segala maklumat adalah sulit dan persendirian.
Permohonan adalah tertakluk kepada kelulusan mengikut jenis pelan yang dipilih.
Permohonan hanya akan diproses setelah segala dokumen berkaitan diterima dengan lengkap.

Jenis Permohonan

Baharu

Bahagian B

Adakah Anda Mempunyai Wakil Jualan / Ejen TemanCare?

YA
TIDAK

Jenis Keahlian

TemanCare HIBAH

Bahagian C – Maklumat Diri

Sila isikan maklumat peribadi anda dengan lengkap.

Panggilan/Gelaran

Jantina

LELAKI
PEREMPUAN

Nama Penuh

Mengikut Kad Pengenalan / Pasport

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Umur

Status Perkahwinan

Agama

Kaum

Bahagian D – Butiran Hubungan

Alamat Penuh Surat Menyurat

No Telefon Peribadi

Alamat Email Peribadi

Nama Organisasi / Kementerian / Jabatan / Kesatuan / Kooperasi / Syarikat atau lain-lain.

Jenis Pekerjaan

Nama Bank

Jenis Akaun

SIMPANAN
SEMASA

No Akaun Bank

Bahagian E – Butiran Lain

Tinggi (cm)

Berat (kg)

Adakah Anda Mempunyai Penyakit Sedia Ada?

YA
TIDAK

Nombor Plat Kenderaan

Kenderaan Pemilik Keahlian

Pelan Untuk Pasangan / Anak-Anak

Adakah Anda Ingin Mendaftar Keahlian untuk Pasangan atau Anak-Anak?

YA
TIDAK

Maklumat Pasangan / Anak #1

Maklumat Pasangan / Anak #2

Maklumat Pasangan / Anak #3

Maklumat Pasangan / Anak #4

Bahagian G – Butiran Penerima Hibah

Deklarasi Hibah (Sila Tandakan ✅)

Saya, Peserta seperti nama di atas dengan ini bersetuju sekiranya saya meninggal dunia, kesemua manfaat takaful yang perlu dibayar tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syart Sijil akan dibayar kepada Penerima (-penerima) Hibah yang dinamakan di bawah ini berdasarkan Hibah Bersyarat. Bayaran kepada Penerima (-penerima) HIbah yang dinamakan di bawah ini akan membebaskan ECG Capital Sdn. Bhd. daripada segala tanggungjawab dan liabiliti di bawah sijil tersebut.

Penerima Hibah #1

Nama Penuh

(Mengikut Kad Pengenalan / Pasport)

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Umur

Jantina

LELAKI
PEREMPUAN

Hubungan

Bahagian (%)

Nama Bank

Jenis Akaun

SIMPANAN
SEMASA

No. Akaun Bank

Tambah Penerima Hibah #2?

YA
TIDAK

Penerima Hibah #2

Bahagian H – Pengesahan dan Pengakuan

Sila tandakan (✔️) pada pengesahan dan perakuan di bawah.

Saya, nama di atas dengan ini mengaku dan mengsahkan semua maklumat yang diberikan adalah tepat.
Saya, nama di atas dengan ini bersetuju dengan harga caruman / tahunan yang telah saya pilih.
Saya, nama di atas dengan ini bersetuju untuk membuat potongan bulanan / tahunan bagi segala pelan keahlian yang telah saya pilih.
Saya, nama di atas dengan ini memahami caruman keahlian ini mengandungi manfaat perlindungan dan faedah gaya hidup seperti yang telah diterangkan kepada saya dan juga seperti yang tertera di laman sesawang program serta di mana-mana medium pemasaran program ini.
Saya, nama di atas dengan ini memahami dan bersetuju dengan segala terma dan syarat yang terkandung di dalam program keahlian ini.

Perlindungan Data dan Privasi

ECG Capital Sdn Bhd adalah tertakluk kepada Akta Data Perlindungan Maklumat Peribadi 2010 dan akan memastikan segala maklumat diproses secara telus. Dengan menyerahkan borang ini, saya bersetuju untuk membenarkan ECG Capital Sdn Bhd dan pihak ketiga untuk memproses segala maklumat peribadi saya yang terkandung.

Bahagian I – Pembayaran

Untuk TemanCare Hibah dan TemanCare Plus Sahaja.

Sila tekan pautan ini untuk membuat bayaran bagi pelan keahlian anda.
Pastikan pelan keahlian adalah seperti yang telah anda pilih.
Muatnaik resit pembayaran di laman ini.

Pautan: Buat Bayaran Sekarang

Muatnaik Bukti Pembayaran

Click or drag a file to this area to upload.

Sekiranya anda tidak memuatnaik bukti pembayaran, pendaftaran anda akan diklasifikasikan sebagai tidak berjaya.

Borang Pendaftaran Keahlian – Bayaran Online